Manipulatiivisena fysioterapeuttina saan usein keskustella ihmisten kanssa manipulaatiosta. Manipulaatiolla tarkoitetaan siis sitä naksautusta/rusautusta, jonka terapeutti saa aikaiseksi vääntämällä tai painamalla rangasta. Manipulaatiolla on monta nimeä, jotka vaihtelevat ammattiryhmittäin HVT (high-velocity-thrust), Grade 5, SMT (Spinal manipulative therapy), jne. Kaikki ammattiryhmät käyttävät kuitenkin samankaltaisia tekniikoita, vaikka nimet vaihtelevat.
Manipulaatioon liittyy paljon myyttejä, joista osalle löytyy näyttöä - osalle ei. Olen nyt kuukauden päivät työskennellyt urheiluryhmän kanssa ja melkoisen monella on selkäkipuja lukossa olevan SI-nivelen takia. Jopa Usain Boltin syy jättää Pariisin Timanttiliiga väliin tänä vuonna oli "Blocked SI-joint". Manipulaatio herättää voimakkaita tunteita puolesta ja vastaan. Isolla osalla ihmisistä on käsitys että selässä on joku "lukossa" ja se tarvitsee vapauttaa, kun kuuluu vapauttava rasahdus, ranka on taas vapaa liikkumaan. Näin ajattelee vielä tänäkin päivänä iso osa manipulaatiota harjoittavista kliinikoista. Hurjimmat ammattiryhmät väittävät manipulaation paiskaavan välilevyn pullistuman takaisin sisään. Tutkitaan hieman mitä tutkimus sanoo "lukkoutumisesta" ja manipulaatiosta.
Lähdetään ensin siitä liikkelle, että voidaksemme todeta jonkinlaisen tilan olemassaolon, meidän pitää pystyä se diagnosoimaan. Kun etsitään "lukossa" olevaa liikesegmenttiä kliinisessä työssä, välineemme ovat liikelaajuuden palpoiminen ja lopputunteen testaaminen, eli PAIVM (passive accessory intervertebral movement).Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että luotettavuus ja toistettavuus eivät päde. Eli kaksi eri testaajaa päätyvät erilaisiin tuloksiin ja samakin testaaja tekee erilaiset löydökset kahden eri kerran välillä. Tutkimuksia:
- Spinal motion palpation: A review of reliability studies
- Intertester reliability and validity of motion assessment during lumbar spine accessory testing
- The Science of spinal motion palpation: A review and update with implications for assessment and intervention
- Reliability of pain and stiffness assessment in clinical manual lumbar spine axamination
- Reliability of spinal palpation for diagnosis back and neck pain
Herää kysymys, vahvistaako manuaaliterapeutti löydöksellään oman jo olevassa olevan hypoteesinsa, eli löytääkö hän sieltä mitä haluaakin löytää. Itse ainakin olen em. tutkimuksia tehdessäni löytävinäni useasti huonommin liikkuvan segmentin, kovin useasti se on sama väli, minkä olen odottanutkin käyttäytyvän huonosti. Ei anneta tutkimisen vaikeuden hämätä, oletetaan vielä, että "lukko" on olemassa. Silloin on aika vetää pyssyt esiin, ja vääntää se väli auki.
Tutkimus sanoo kuitenkin, että kavitaatio (eli se rasahdus) voi tulla eripuolelta kuin terapeutti luulee, silti lopputulos on sama. Tai kavitaatiota (edelleen se rasahdus) ei kuulu ollenkaan ja silti tulos on sama. Entäs jos manipuloidaankin kivutonta väliä kivuliaan sijasta, lopputulos on edelleen sama:
- The effect of an anagesic mobilization technique when applien a symptomatic or asymptomatic levels of the cervical spine in subjects with neck pain
- Applying joint mobilization at different cervical vertebral levels does not influence immediate pain reduction in patients with chronic neck pain
- Immediate effects of region-specific and non-region specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain
Eli meillä on käsissä tila, jota emme tutkimusten valossa pysty tutkimaan luotettavasti. Hoidonkin osalta näyttäisi riittävän kunhan se on sinnepäin. Yhteistä kuitenkin lähes kaikille tutkimuksille on, että manipulaatiolla ja mobilisaatiolla on positiivinen vaikutus kipuun. Interesting.
Paincloud blogissa "The tale of manipulative lesion" on hyvä vertaus. Oletetaan, että voimme löytää hypomobiilin segmentin ja manipuloimme sen. Voimmeko tosiaan hyvällä itsevarmuudella sanoa, että muutaman asteen liikkumattomuus äärimmäisen pienessä nivelessä vaikuttaa niin paljon ihmiseen? Ihminen, joka on kymmenien tuhansien vuosien evoluution aikana kehittynyt kestämään äärimmäistä kylmää, nälkää, rangan rappeumia jne. putoaa polvilleen jäykän fasettinivelen takia? Oireettomillakin ihmisillä on itseasiassa erittäin suuria eroja rangan jäykkyydessä.
Kipu vaikuttaa lihasaktiivisuuteen ja tonukseen, autoimmuunijärjestelmään ja autonomiseen hermostoon, voisiko olla niin, että hypomobiili segmentti onkin elimistön tarkoin valikoima keino reagoida johonkin muuhun. Se tarkottaisi sitä, että hypomobiili segmentti ei olekaan enää yksinäinen ongelma, joka tarvitsee avata.
Aiemmin uskottiin, että kohdistamalla manipulaation tarkoin oikeaan väliin, voimme laittaa jotakin paikoilleen, avata lukon, pidentää jotakin yms. Näistä ajatuksista on irtautunut suurin osa manuaaliterapian arvostetuimmista tekijöistä. Sitten tullaan tärkeään kysymykseen, koska tutkimusten lopputulokset on suurinpiirtein linjassa,
Mihin manuaaliterapialla tai manipulaatiolla sitten vaikutetaan??Manuaaliterapialla on erittäin vahva analgesinen (kipua lievittävä) vaikutus, ja se on oikein käytettynä erittäin vahva keino auttaa asiakasta. Kivun anatomiaan ei taaskaan kovin syvälle mennä, mutta kipuun vaikuttaa suuresti asiakkaan odotukset, pelot ja ajatukset. Jos me löydämme painamalla asiakkaan "juuri sen oikean kivun" ja hoidamme sitä, oikeassa ympäristössä kuten fysioterapeutin vastaanotolla, se vaikuttaa keskushermoston kautta niin, että kipu lievittyy. On myös tutkittu placebon vaikutusta manuaaliterapiassa, ja kuten tiedämme placeboa ei koskaan kannata väheksyä, koska se on yksi loistava elimistön mekanismi, joka edistää toipumista.
Luultavasti kaikki manuaaliterapeutit ovat huomanneet, että osa ihmisistä reagoi etenkin manipulaatioon paremmin kuin toiset. Itseasiassa tutkimuksen mukaan joka toinen ei reagoi manipulaatioon positiivisesti. Kenelle manipulaatio sitten on oikea hoito? Ainakin kokemukset vaikuttaa hoidon vaikuttavuuteen, jos asiakkaalle on aiemmin tehty manipulaatio ilman vastetta tai huonoin seurauksin, en itse ainakaan ensimmäisellä kerralla lähtisi sellaista suorittamaan. Nyrkkisääntönä asiakas, joka on muuten hyvinvoivan oloinen, nukkuu hyvin, ei erityisen stressaantunut, kipu on paikallinen ja tulee yleensä jonkin liikkeen seurauksena reagoi mahdollisesti positiivisesti manipulaatioon. Saamme nopean muutoksen kipuun, sekä lihastonukseen ja sen jälkeen voimme lähteä tutkimaan ja korjaamaan sitä alkuperäistä ongelmaa, minkä takia se selkä alunperin oli kipeytynyt. Manipulaatio vaikuttaa kipuun, mutta sillä ei näyttäisi olevan vaikutusta asiakkaan sensomotoriseen toimintaan. Eli Manipulaatio yksinään ei ole hoitomuoto millekään, muulle kuin kivulle. Manuaaliterapiaa tehdessä tulisi aina pitää mielessä, mitä me sillä haluamme saavuttaa, ja testata sen jälkeen oliko sillä vaikutusta vai ei.
Jos asiakas tulee sisään näyttäen kamalalta, hän on nukkunut huonosti, ei ota kontaktia, kärsii suuresta stressistä jne. Ei manipulaatiota tulisi suorittaa, koska hänellä on niin paljon asioita jotka vaikuttavat negatiivisesti kipu aistimukseen, eikä manuaaliterapian analgesinen vaikutus riitä inhiboimaan sitä. Silloin on valittava vähemmän uhkaava lähestymistapa, koska jos me tällaisen asiakkaan kanssa teemme manuaaliterapiaa huonoin seurauksin, on kuntoutus mahdollisesti sössitty jo ensimmäisellä kerralla. (Kirjoitan seuraavan blogin stressin vaikutuksesta kipuun, sitten lisää tästä aiheesta.)
Kolmas esimerkki. Sanotaan, että asiakas on saanut aamulla akuutin alaselkäkivun ja tulee sinulle fysioterapiaan iltapäivällä. Tutkit asiakkaan hyvin ja toteat kivun välilevy peräiseksi ilman distaalisia oireita. Tiedetään, että manipulaatio on tehokas keino välilevyongelman hoidossa. Suoritetaan manipulaatio. Mitä JOS normaalin elimistön prosessin seurauksena tulehdus alueella pahenee seuraavien päivien aikana ja aiheuttaa voimakkaat hermojuuri oireet. Aika hankala osoittaa, ettei se terapeutin tekemä rusautus itseasiassa vaikuttanut asiaan millään tavalla. Eli näissä on syytä käyttää harkintaa ja tiedostaa riskit sekä informoida ne myös asiakkaalle, mikäli pyssyt kaivetaan esiin.
Jos se helpottaa kipua, mitä väliä sillä on mikä helpottaa?Kysymys on relevantti. Ei mikään, tärkeintä että kipu lievittyy. Oleellisempaa on se minkä informaation annamme asiakkaalle jatkoa ajatellen. Jos sanomme, että siellä oli "SI pois paikaltaan" tai nikama vinossa tai lukossa. Se vaikuttaa suuresti asiakkaan käsitykseen omasta kropasta, että keho on niin herkkä kokonaisuus, että siellä vaan aika ajoin menee asiat pois paikaltaan. Selkä kipeytyy lähes pommin varmasti jollakin aikajänteellä uudestaan ja kenen luokse asiakas menee? -No tietenkin sen, kuka on viimeksikin laittanut lannelaatan paikalleen. VERY GOOD BISNES! Jos sen sijaan, kerromme että manipulaatio on keino muuttaa lihastonusta, siinä missä hieronta tai faskiakäsittelyt, ja se vaikuttaa kipuun lieventävästi, annamme harjoitteet selän vahvistamiseksi tai liikekontrollin korjaamiseksi, on itseasiassa mahdollista, ettei asiakas enää tarvitse sinua. Ei kovin hyvää bisnestä. MUTTA, jos tämä asiakas kertoo positiivisesta käynnistään kolmelle ystävälle ja he kertovat kolmelle ystävälle jne. Bisnes alkaa taas näyttämään ihan kohtuulliselta. (Tämä oli liiketaloudellinen, ei eettinen pohdinta)
Entä jos asiakas on käynyt kymmenen vuotta korjauttamassa SI-niveltä tai niskaa samalla niksauttajalla, kipu tulee aina uudestaan ja nyt saat itse näytön paikan asiakkaan kanssa. Eiköhän ammuta kaikki asiakkaan odotukset kertaheitolla alas...? Ei ehkä fiksuin veto. Vaikka me saataisiin asiakkaan pääkäännettyä siihen suuntaan, että olemme itseasiassa oikeassa, niin emme halua vaikuttaa asiakkaan mielialaan, niin että hän alkaa suremaan hukkaa heitettyä aikaa ja rahaa. On tärkeää pitää vire positiivisena. Asiakkailla on usein uskomuksia miten kroppa toimii, ja minnekään johtaminen ei ole niin helppoa kuin - harhaan johtaminen. Jos me kaikille sanomme suoraan, suurin piirtein niin kuin tämä teksti alkoi, niin asiakas etsii toisen taikurin, joka niksauttaa sen nikaman ja kipu on taas poissa. Tämän kanssa tasapainoilu on haastavaa, mutta tärkeää.
On monia koulutuksia, jotka pohjaavat manuaaliterapiaan. On kiropraktikkoja, naprapaatteja, osteopaatteja, jäsenkorjaajia, OMT- ja Maitland-fysioterapeutteja. Kaikkien koulutuksien juuret on kymmenien vuosien takana. Modernin kiputieteen kaari on noin parikymmentä vuotta, ja samassa ajassa on kehittynyt manuaaliterapian vaikuttavuus ajatukset. Mielestäni näillä kouluhaaroilla on aika kovat muutospaineet, sillä niiden lähtöajatus on siinä, että jotain laitetaan paikalleen tai avataan. En tunne laajasti muita koulutuksia kuin Maitlandin. En ole Maitlandissa täysin tyytyväinen siitä, ettei manuaaliterapian vaikutusmekanismeja tarkastella riittävän monesta näkökulmasta. Onneksi se koulutus on joustava omien näkökantojen etsinnälle. OMT-koulutus on ottanut käsittääkseni isoja askelia tieteen suuntaan, siellä on laajahkot liikekontrollin koulutusjaksot. Elämme aallonharjalla. Jos manuaaliterapiakoulutus ei pysty kulkemaan ajanmukana, ottamaan uusia elementtejä koulutukseen mukaan, niin manuaaliterapiaa opitaan joidenkin vuosien päästä viikonloppukursseilla. Se on tietysti vain minun mielipide.
Nyt lähden Ateenaan opettelemaan manipulaatiota.
-Jussi Kurronen
@ftkurronen
Ainiin, ja jokaiseen kunnon blogiin pitää laittaa yksi podcast vinkki!
The NAF physio podcast: Talking dinosaurs and special interest groups with dr. Langridge
Ja vielä: se SI-nivel ei ole pois paikaltaan
BJSM Podcast with prof. Peter O'Sullivan: Tiger Woods back and core strength
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti